河西学院医学院学生自主联系实习审批表
姓 名 |
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性 别 |
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照片 |
系 部 |
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班 级 |
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学 号 |
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政治面貌 |
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家长姓名 |
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联系电话 |
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家庭详细 地址 |
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医院名称 |
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医院地址 |
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医院等级 |
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是否承担过教学实习任务 |
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医院联系人 |
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联系电话 |
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家长意见 |
签字： 年 月 日 |
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班主任意见 |
签字： 年 月 日 |
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系部审批 |
签字盖章： 年 月 日 |
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教科办审批 |
签字盖章： 年 月 日 |
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注：此表一式三份，教科办、系部、学生各持一份。
